北仑:监督发力筑牢医保基金安全防线

　　“护理记录和实际服务能对得上吗？相关费用是否合规？”前不久，宁波市北仑区纪委监委联合区医保局组成督察组，前往长期护理保险服务机构，对服务真实性、记录规范性与费用结算准确性开展现场检查，直指医保基金使用中的风险环节。

　　医保基金关乎社会稳定，关乎人民健康幸福。今年以来，北仑区纪委监委深入开展医保基金管理突出问题整治，联合区医保局、卫健局、市场监管局等多部门，严肃查处违规获取医保基金以及监督管理中存在的不正之风和腐败问题，督促职能部门切实扛起主体责任，持续堵塞管理漏洞，守好人民群众“看病钱”。

　　“医疗医药行业特殊、情况复杂、专业性强，加之全区有527家定点医药机构和25家长期护理保险服务机构，点多面广，给专项监督带来不小压力。”北仑区纪委监委相关负责人坦言道。针对这一难题，该区纪委监委强化协同联动，牵头整合医保、审计、公安等部门力量，建立“数据共享、线索互移、联查联办”机制，形成了覆盖“查、管、办”全过程的链式整治模式。

　　在该区纪委监委的监督推动下，今年以来，该区医保局已联合相关部门先后开展多轮医保基金领域专项检查，通过数据筛查、实地走访、调阅台账等方式，精准识别并锁定违规问题线索，依规依法予以处理。

　　为织密医保基金监管网络，该区纪委监委派驻第七纪检监察组督促医保部门加强内控管理，出台《内控风险事件应急预案》《经办业务内控风险手册》等制度，进一步堵住内部管理漏洞。据悉，该区医保局紧盯医保监管中资金使用、执法检查等重点领域，推动开展系统性自查自纠，目前已指导该区定点医药机构对照258条问题清单完成自查自纠。

　　不久前，该区纪委监委第七派驻纪检监察组在日常监督检查中发现，区内某家民营医疗机构存在医保刷卡次数异常问题。调取的数据显示俞某某、郭某某等两人曾在数月间高频前往该医疗机构就诊，这一异常行为引起了该派驻纪检监察组的关注。

　　在将相关情况上报后，北仑区纪委监委随即启动片区协作机制，协调第二纪检监察室牵头成立专案核查组。依托“室组”联动，专案核查组高效完成证据调取、信息比对与口供固定等工作，短时间内查明了俞某某、郭某某等人虚报诊疗费用，造成医保基金损失的违纪事实。目前，该区纪委监委已对相关人员立案审查，涉及违规套取的4.9万元医保基金已追回。

　　“医保领域数据庞杂，单靠传统办案方式难以精准定位问题线索。在该案的办理过程中，我们坚持数据赋能，构建了‘数字整合、智能分析、精准打击’的全链条监督体系。”该区纪委监委第二纪检监察室相关负责人表示，通过大数据监督模型对异常数据进行智能归集与比对，违纪违法行为的轨迹与事实清晰呈现，办案质效得到有效提升。

　　为进一步提升监督精准度，该区纪委监委持续优化大数据监督模型，聚焦套取医保资金等违纪行为，围绕短期高频就诊、药品用量异常等关键特征，迭代升级专项监督模型。截至目前，已产生相关红色预警24条，其中6条经研判转为问题线索。

　　“下一步，我们将持续强化与医保、审计、公安等部门的协同发力，完善‘大数据预警+跨部门协同’监督体系，深化医保监管数字化转型，切实筑牢医保基金安全防线。”北仑区纪委监委相关负责人表示。

（宁波市北仑区纪委监委）