上虞:监督织密医保基金"防护网"

　　“大爷，这张处方单上的药品和您的病情匹配吗？有没有遇到药店推荐购买滋补品的情况？”连日来，绍兴市上虞区纪委监委联合医保分局工作人员化身“暗访员”，深入辖区定点药店、医疗机构等场所摸排医保基金违规使用相关线索，以“嵌入式”监督筑牢医保基金安全防线。

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都牵动民生福祉。去年4月份以来，聚焦医保基金管理领域群众反映强烈的突出问题，上虞区纪委监委联动医保、卫健、财政等职能部门开展专项整治，通过强化全链条监督、织密监管防护网，守护群众“救命钱”。该区纪委监委立足监督职责，牵头建立跨部门联席会议制度，整合监督力量，打出“资料查询+突击核查+大数据监督+错时暗访”组合拳；针对部门联动协同难、欺诈骗保行为隐蔽化等特点，主动靠前发力，推动健全线索双向移送机制，强化与公安、市场监管等部门横向联动，凝聚“上下协同、左右联动”监管合力，实现医保基金使用全流程闭环监管。

　　“我们充分发挥派驻监督作用，通过制发工作提示、开展‘夜查房’错时监管等联合执法行动，对6家医疗机构住院病房进行全面核查，重点排查冒名就诊、挂床住院、低标住院等违规违法行为。”上虞区纪委监委党风政风监督室主任介绍，通过监督检查，发现2家医疗机构存在住院病人未在院情况，相关问题已立案处置，同时督促全区医保系统自查自纠，推动107家定点医药机构主动退还违规使用的医保基金。

　　“大数据监督真是‘火眼金睛’！”上虞区纪委监委派驻第三纪检组组长感慨道。为破解欺诈骗保手段隐蔽化、专业化等难题，该区纪委监委运用大数据技术监督手段，通过搭建低标入院、分解住院、高套点数等数据模型，筛查“异常出入院”“超频次”等10种异常现象；此外还通过深度分析“诊疗—药品—耗材—人员”四维数据关联，精准比对疑似异常信息，累计产生红色预警31条，处置违纪违法问题线索16条，问责处理2人，实现对欺诈骗保行为的精准“画像”和有效打击，以严基调筑牢基金安全防线。

　　“查处不是目的，建章立制、长效监管才是关键。”上虞区纪委监委相关负责人表示，针对整治中发现的监管漏洞，该区纪委监委坚持“查、改、治”一体推进，一方面督促医保部门建立廉政风险“红、黄、蓝”三色预警机制，排查岗位廉政风险点，另一方面牵头协调医保、卫健等部门联合出台《住院医疗行为长效管理指导意见》，推动按疾病诊断相关分组付费改革，通过压紧“责任链”、抓牢“防控链”、建立“共治链”，以精准监督护航“救命钱”，让民生保障底线更加坚实温暖。

　　（绍兴市上虞区纪委监委）