2022-03-25 06:30 浙江省纪委省监委网站
近年来，武义县医疗保障局通过引入第三方监管力量、加强医保行业自律和他律、精准救助困难群众等方面，立足医疗保障工作实际，不断深化“清廉医保”建设，全力打造人民满意医保服务。
引入第三方力量，把好基金“控制阀”
“此案医疗费用高、伤情严重，但初始指认的现场无血迹，引起了我们的怀疑，后经过我们深入调查，发现村支部书记谢某伪造现场、骗取医保。”医保局第三方外伤调查工作人员通过现场勘查和获取多方证人证词后判定道。
医疗保障基金是人民群众的“救命钱”“看病钱”，一定要管好用好。县医保局坚持基金监管常态化，保持打击欺诈骗保高压态势，通过引入第三方监管力量，成立专业化监管队伍，着力破解专业力量不足、意外伤害案件核实难、报销不便难题，有效防止巨额医保基金被骗损失。成立全市首个医保第三方驻点巡查办公室，不定期对“两定”机构开展监督检查，通过高频次、大力度抓监管，有效维护医保基金安全运行。去年以来共排查出打架斗殴、交通事故、工伤等不能列入医保报销的案件1384件，追回违规基金284.86万元，查处医疗机构违规问题、外伤骗保12件，追回违规基金9万余元，公安机关立案查处骗保3人。
构建多层次体系，共筑基金“安全网”
“我的医保缴纳了有十多年了，因为平时很少使用，所以里面的余额有不少。现在打算使用我的医保卡为家里人买一些保健品，可以吗？”日前，武义县医保基金社会监督员陈某以普通参保人身份对医保定点药店进行暗访。这是该局构建以社会监督、自我监督、提级监督分层分类监管模式的一个缩影。
针对基层监管对象多、监管力量薄弱等问题，该局通过向社会公开聘请和定向聘请方式，聘任15名“两代表一委员”、法律工作者、社区干部及社会人士担任首批医保基金社会监督员，通过现场巡查、随机抽查、重点检查等多形式检查方式，拓宽监管渠道，加强社会监督。
同时，该局还建立定点医药机构自查自纠机制，充分发挥定点医药机构自我规范、自我约束作用，深入组织开展辖区内定点医药机构规范使用医保基金自查自纠工作。此外，为规范机关企事业单位人员使用医保基金，医保局与县纪委县监委联合制定下发参保人员违规使用医保基金10项负面清单，将纪律挺在医保监管的前面。去年以来，三级联动对纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用使用情况开展专项督查，共实地稽核13家机构资金使用情况，实地督导定点医药机构9家，共追回涉及违规医保基金26.32万元。
主动送政策上门，确保基金“活水足”
“真是太感谢了，多亏了医保局这项制度，又给我补助了3万多元，解决了我家的燃眉之急。”柳城畲族镇县前村低保户舒某某激动地说。舒某某口中的这项制度正是医保部门在推进困难群众因病致贫返贫问题专项治理工作中，实行的困难群众高额医疗费用临时救助工作机制。
柳城畲族镇县前村舒某某在2020年因肾衰（肾移植）共花去医疗费及其他开支共36万元，经基本医保、大病保险和医疗救助以及民政临时救助、水滴筹捐助，仍有自负费用8.1万元。
去年，县纪委县监委把防范困难群众因病致贫返贫列入我县漠视侵害群众利益问题专项治理项目，县医保局随即采取“一事一议”方式，完善困难群众高额医疗费用临时救助工作机制，安排专项补助资金，困难群众的高额医疗费用在基本医保、大病保险报销和政府其他部门及社会其他组织救（捐）助后，个人自付费用仍然在5万元以上的，全部予以化解，确保困难群众高额医疗费用化解率达100%。
“下一步，我们将继续完善困难群众数据共享和大额医疗费用预警机制，加强与财政、民政、残联、扶贫等部门协同，持续深入推进清廉医疗体系建设，切实守住困难群众的‘钱袋子’。”该县医保局主要负责人表示。
（金华市纪委市监委）